首次修订，即将发布 | GB30871监护人需持证上岗，特级动火作业全程录像《危险化学品单位特殊作业管理规范》

作业内容

动火地点 及动火部位

动火作业级别

特级口 一级口二级口

动火方式

动火人及证书编号

作业负责人

气体取样分析时间

月曰时 分

月曰时分

月 日时 分

代表性气体

分析结果（%）

分析人

关联的其他特殊作业

关联的其他特殊作业安全 作业票编号

风险辨识结果

动火作业实施时间

自 年 月 日 时 分始，至 年 月 日

时 分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件

2

与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块

3

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已釆取覆盖、铺沙 等手段进行隔离

4

罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业

5

高处作业已釆取防火花飞溅措施，人员佩戴必要的个体防护装备

6

动火点周围易燃物已清除

7

乙块气瓶直立放置并已釆取防倾倒措施，乙焕气瓶、氧气瓶与火源间的距离大于 10m,两气瓶相互间距大于5m

8

现场配备灭火器（）台，铁锹（）把，灭火毯（）块，消防蒸汽带（）根

9

电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地

10

动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆 炸的危险作业

11

动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10m范 围内及用火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃 性粉尘清扫作业

12

用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位

13

其他相关特殊作业已办理相应票

14

配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求。

15

作业现场四周已设立警戒区。

16

其他安全措施：

编制人:

安全交底人

1接受交底人1

监护人

作业负责人意见

签字：年 月 日时分

作业所在单位意见

安全管理部门意见

签字：

年

月

日

时

分

动火审批人意见

签字：

年

月

时

分

动火前，岗位当班班长验票情况

签字：

年

月

时

分

完工验收

签字：

年

月

 日 

时

分

受限空间名称

受限空间内原有介质名称

作业内容

作业单位

作业负责人

作业人

监护人

关联的其他特殊作业

关联的其他特殊作业票 编号

风险辨识结果

气体分析

分析项目

有毒有害 气体名称

可燃气名称

氧气含量

取样分析 时间

分析部位

分析人

合格标准

分析数据

作业实施时间

自 年 月 日 时 分始，至 年 月 日 时 分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加 盲板隔离，落实盲板责任人

2

盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备经过置换、吹扫或蒸煮

3

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时釆用强制通风或 佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应釆用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧

4

相关设备已进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁 止合闸”标志牌

5

检査受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业时未釆用 非防爆工具

6

受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物

7

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体 和氧气含量，且在安全范围内

8

存在大量扬尘的设备已停止扬尘

9

用于连续检测的移动式可燃、有毒气体检测仪已配备到位

10

作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素等

11

已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）

12

较大容器内作业巳配备通讯设备

13

出入口四周已设立警戒区。

14

其他相关特殊作业已办理相应票

15

其他安全措施：

编制人:

安全交底人11接受交底人1

作业负责人意见

签字：年 月 日时分

所在单位意见

签字：年 月 日时分

完工验收

签字：年 月 日时分

设备、管道 名称

管道参数

盲板参数

实际作业开始时间

介质

温度

压力

材质

规格

编号

月 日时分

盲板位置图及纟

扁号：

编制人：年 月 日

作业负责人

作业人

监护人

关联的其他特殊 作业

关联的其他特殊作业票编号

风险辨识结果

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压

2

在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备

3

火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具 和防爆工具

4

火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业

5

在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已釆取防止酸碱化学灼伤的 措施

6

介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已釆取防烫措施

7

介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已釆取防冻伤措施

8

同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业

9

其他相关特殊作业已办理相应票

10

作业现场四周已设警戒区

11

其他安全措施

编制人：

安全交底人11接受交底人1

作业负责人意见

签字：年 月 日时分

所在单位意见

签字：年 月 日时分

完工验收

签字：年 月 日时分

作业地点

作业内容

作业高度

高处作业级别

作业单位

监护人

作业人

作业负责人

关联的其他特殊作业

关联的其他特殊作业 票编号

风险辨识结果

作业实施时间

自 年 月 日 时 分始，至 年 月 日 时 分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合工作要求

3

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带空呼 或面罩备用

4

作业人员携带有工具袋及安全绳

5

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

6

垂直分层作业中间有隔离设施

7

梯子、绳子符合安全规定

8

轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求

9

作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固

10

釆光，夜间作业照明符合作业要求

11

30m以上高处作业时，作业人员已配备通讯、联络工具

12

作业现场四周已设警戒区

13

露天作业，风力满足作业安全要求

14

其他相关特殊作业已办理相应票

15

其他安全措施：

编制人:

安全交底人11接受交底人1

作业负责人意见

签字：年 月 日时分

所在单位意见

签字：年 月 日时分

审核部门意见

签字：年 月 日时分

审批部门意见

签字：年 月 日时分

完工验收

签字：年 月 日时分

吊装地点

吊具名称

吊物内容

吊装作业人

司索人

监护人

指挥人员

吊物质量（t）及作业级别

风险辨识结果

作M

亿实施时间

自 年 月 日时分起，至 年 月 日时 分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审査批准；吊装物体形状复杂、刚度小、 长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已经审查 批准。

2

吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道釆取 有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业。

3

作业人员已按规定佩戴个体防护装备

4

已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检査，安全可靠

5

已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定的联络信号

6

将建筑物、构筑物作为锚点，需经所属单位工程管理部门审査核算并批准

7

吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离

8

不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点

9

吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已釆取衬垫措施

10

起重机安全装置灵活好用

11

吊装作业人员持有有效的法定资格证书

12

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已 确认，保护措施已落实

13

起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内

14

在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施

15

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

16

作业高度和转臂范围内无架空线路

17

在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器

18

露天作业，环境风力满足作业安全要求

19

其他相关特殊作业已办理相应票

20

其他安全措施：

编制人：

安全交底人接受交底人

作业指挥意见

签字：年 月 日时分

所在单位意见

签字：年 月 日时分

审核部门意见

签字：年 月 日时分

审批部门意见

签字：年 月 日时分

完工验收

签字：年 月 日时分

作业地点

作业内容

电源接入点及 许可用电功率

工作电压

用电设备名称及 额定功率

监护人

用电人

作业人

电工证号

作业负责人

电工证号

关联的其他特殊 作业

关联的其他特殊作业 票编号

风险辨识结果

可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）

分析时间

时 分

时 分

分析点

可燃气体检测结果

分析人

作业实施时间

自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员持有电工作业操作证

2

在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

3

上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌

4

临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线

5

临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2. 5m,跨越道路高度应 不低于5m

6

临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他 易受机械损伤的区域，已釆取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已釆取 防止火花损伤电缆的措施

7

临时用电线路架空进线不应釆用裸线

8

暗管埋设及地下电缆线路敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩， 电缆埋深要求大于0. 7m

9

现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地

10

临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已釆取防漏电的安全措施 （一机一闸一保护）

11

用电设备、线路容量、负荷符合要求

12

其他相关特殊作业已办理相应票

13

作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求。

14

其他安全措施：

菁制人：

安全交底人

接受交底人

作业负责人意见

签字：年 月 日时分

用电单位意见

签字：年 月 日时分

配送电单位意见

签字：年 月 日时分

完工验收

签字：年 月 日时分

作业单位

作业地点

作业内容1

监护人

作业负责人

涉及的其他特殊 作业

涉及的其他特殊作业票编号

作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：

签字：年 月 日时分

风险辨识结果

作

化实施时间

自年 月 日时分至年 月 日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

地下电力电缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护 措施已落实

2

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实

3

已按作业方案图划线和立桩

4

作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯巳按要求设置

5

已进行放坡处理和固壁支撑

6

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

7

现场夜间有充足照明：A. 36 V、24 V、12 V防水型灯；B. 36 V、

24 V、12 V防爆型灯

8

作业人员配备有必要的个人防护装备

9

易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2m,已按照受限空 间作业要求釆取了措施

10

其他相关特殊作业已办理相应票

11

其他安全措施：

编制人：

安全交底人1

接受交底人 1

作业负责人意见

签字：年 月 日时分

所在单位意见

签字：年 月 日时分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见

签字：年 月 日时分

审批部门意见

签字：年 月 日时分

完工验收

签字：年 月 日时分

涉及相关单位（部门）

监护人

断路原因

关联的其他特殊作业

关联的其他特殊作业 票编号

断路地段示意图及相关说明：

签字：年 月 日时分

风险辨识结果

实施时间

自 年 月 日时分至 年 月

日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位

2

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、 道路作业警示灯、导向标等交通警示设施

3

夜间作业设置警示灯

4

其他安全措施：

编制人：

安全交底人                       接受交底人 

作业负责人意见

签字：年 月 日时分

所在单位意见

签字：年 月 日时分

消防、安全管理部门意见

签字：年 月 日时分

审批部门意见

签字：年 月 日时分

完工验收

签字：年 月 日时分

特级动火作业

/

主管领导

动火作业票

一级动火作业

/

安全管理部门

二级动火作业

/

所在基层单位

受限空间作业票

/

所在基层单位

盲板d

曲堵作业票

/

所在基层单位

高处作业票

I级高处作业

危险化学 品企业

/

所在基层单位

II级、m级高处作业

/

所在单位专业部门

IV级高处作业

/

主管厂长或总工程师

吊装作业票

一级吊装作业

/

主管厂长或总工程师

二级、三级吊装作业

/

所在单位专业部门

临时丿

用电作业票

配送电单位

配送电单位

动土作业票

水、电、汽、工艺、设备、消防、 安全管理等动土涉及单位

所在单位专业部门

断路作业票

断路涉及单位消防、安全管理部门

所在单位专业部门

说明：1.安全作业票的审核或会签人员根据危险化学H

4企业具体管理机构设置情况参照执行。

2. I级高处作业还包括在坡度大于45°的斜坡上面实施的高处作业。

II级、

hi级高处作业还包括下列情形的高处作业：

a)

在升降（吊装）口、坑、井

、池、沟、洞等上面或附近进行的高处作业；

b)

在易燃、易爆、易中毒、

易灼伤的区域或转动设备附近进行的高处作业；

c)

在无平台、无护栏的塔、

釜、炉、罐等化工容器、设备及架空管道上进行的高处作业；

d)

在塔、釜、炉、罐等设备内进行的高处作业；

e)

在邻近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱及设备的高处作业。

IV级高处作业还包括下列情形的髙处作业：

a)

在高温或低温环境下进行的异温高处作业；

b)

在降雪时进行的雪天高处作业；

c)

在降雨时进行的雨天高处作业；

d)

在室外完全釆用人工照明进行的夜间高处作业；

e)

在接近或接触带电体条件下进行的带电高处作业；

f)

在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业。

3.吊装质量小于10t的作业可不办理《吊装票》

,但应进行风险分析，并确保措施可靠。

第一联

第二联

第三联（存档）

动火作业票

特级和一级动火

监护人

作业单位（动火人）

安全管理部门

二级动火

作业单位（动火人）

所在基层单位

受

艮空间作业票

作业单位负责人

所在基层单位

盲板抽堵作业票

作业单位实施人

所在基层单位

高处作业票

作业单位实施人

所在基层单位

吊装作业票

吊装指挥

所在基层单位

临时用电作业票

作业单位（作业时）配送电 执行人（作业结束后注销）

电气管理部门

动土作业票

作业单位负责人

所在单位专业部门

断路作业票

作业单位负责人

所在单位专业部门

说明：安全作业票的持有及保存部门根据危险化学品企业具体管理机构设置情况参照执行。